นิ่วในทางเดินปัสสาวะ (Urinary stone)

ภาพรวม
                นิ่วในทางเดินปัสสาวะ (Urolithiasis) เป็นภาวะที่พบได้ทั่วไปในสุนัขและแมว (21% ในโรคทางเดินปัสสาวะ)เกิดจากการตกผลึกของแร่ธาตุหลายชนิดรวมกันเป็นก้อนนิ่ว ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะนี้  ได้แก่
                - มีความเข้มข้นของแร่ธาตุสูงในปัสสาวะ
                - เกิดการคั่งค้างของเกลือและผลึกของเกลือในทางเดินปัสสาวะเป็นเวลานาน
                - มีระดับกรด – เบส (pH) ที่เหมาะสมในการตกผลึก
                - กลไกปกติของร่างกายที่ทำหน้าที่ป้องกันการตกผลึก ทำงานลดลง
                ปัจจัยที่ทำให้เกิดการเริ่มการตกผลึกยังไม่เป็นที่แน่ชัด แต่การได้รับแร่ธาตุ และโปรตีนจำนวนมาก ร่วมกับปัสสาวะมีความเข้มข้นสูง อาจส่งผลให้เกิดการตกผลึกของเกลือในปัสสาวะ หรือการติดเชื้อแบคทีเรียก็สามารถเพิ่มความเข้มข้นของเกลือในปัสสาวะได้เช่นกัน

 

อาการ
                อาการขึ้นกับตำแหน่งที่เกิดนิ่ว โดยทั่วไปมักเกิดในกระเพาะปัสสาวะ (Urinary bladder) บ่อยที่สุด หรือท่อปัสสาวะส่วนปลาย (Urethra) แต่บางอาจพบได้ใน ไต (Kidneys) และท่อไต (Ureter) เช่นกัน  นิ่วสามารถทำให้เกิดความเสียหายแก่ทางเดินปัสสาวะได้ ทำให้เกิดการอักเสบ และยังทำให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วยได้ง่าย (Urinary tract Infection; UTI)
อาการของนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ (Bladder stones)
                - ปัสสาวะมีเลือดปน
                - ปัสสาวะลำบาก
                - ปัสสาวะปริมาณน้อย แต่บ่อยครั้ง
                - ปวดท้อง
 อาการของนิ่วในท่อปัสสาวะส่วนปลาย (Urethral stones)
                - ปัสสาวะหยดตลอด
                - พยายามเบ่งปัสสาวะ แต่ไม่ออก
อาการของนิ่วในท่อไต (Ureteral stones)
                - ปวดท้อง
                - ซึม เบื่ออาหาร
                - อาเจียน
                - ปัสสาวะมีเลือดปน
                โดยนิ่วอาจขัดขวางทางเดินของปัสสาวะ จนอาจก่อให้เกิดความเสียหายต่อไตอย่างถาวรได้ จึงต้องทำการแก้ไขอย่างเร่งด่วน

 

การวินิจฉัย
                นอกเหนือจากการตรวจร่างกายพื้นฐาน การคลำท้องอาจพบก้อนนิ่วขนาดใหญ่ได้เช่นกัน การซักประวัติพฤติกรรมการขับถ่ายของสัตว์ป่วย อาจมีการตรวจอื่นๆเพิ่มเติม เช่น
                - ตรวจความสมบูรณ์ของเลือด
                - ตรวจค่าเคมีในเลือด โดยอาจมีภาวะโรคไตร่วมด้วยได้หากมีการอุดตันทางเดินปัสสาวะเป็นเวลานาน นอกจากนี้การมีภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ยังเป็นปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมในการเกิดนิ่ว Calcium oxalate (ในแมวที่มีภาวะนี้แบบไม่ทราบสาเหตุ พบนิ่ว Calcium oxalate ถึง 35%)
                - ตรวจปัสสาวะ
                - เพาะเชื้อแบคทีเรีย จากปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ
                - ถ่ายภาพรังสี (X-ray) โดย 25-27% อาจไม่พบเนื่องจากเป็นนิ่วชนิดไม่ทึบรังสี อาจต้องมีการใส่สารทึบสี หรือก๊าซ เพื่อช่วยในการวินิจฉัย
                - อัลตร้าซาวน์ (Ultrasound) การอัลตร้าซาวน์ สามารถวินิจฉัยนิ่วใน ไต ท่อไต และกระเพาะปัสสาวะได้ดี แต่ทางเดินปัสสาวะส่วนปลายอาจทำได้ไม่ดีนัก
                อาจพิจารณาทำตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram) ในรายที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดปกติร่วมด้วย


ชนิดของนิ่ว
                ชนิดของนิ่วขึ้นกับแร่ธาตุที่เป็นองค์ประกอบหลักของนิ่วก้อนนั้น นิ่วที่พบทั่วไป ได้แก่
                1. Struvite stones (Magnesium ammonium phosphate)  เป็นนิ่วชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดในสุนัข พบประมาณ 35 - 53% ของนิ่วทางเดินปัสสาวะในสุนัข และ 43 - 49% ในแมว พันธุ์ที่พบได้บ่อย ได้แก่
                - Miniature Schnauzer
                - Miniature Poodle
                - Bichon Frise
                - Cocker Spaniel
                โดยการติดเชื้อแบคทีเรียในทางเดินปัสสาวะถือเป็นปัจจัยสำคัญในการเกิดนิ่วชนิดนี้ เนื่องจากแบคทีเรียทำให้ pH ของปัสสาวะมีค่าเป็นเบสสูงขึ้น ทำให้ผลึกของนิ่ว Struvite ตกผลึกได้ง่ายขึ้น นอกจากนี้การอักเสบของผนังกระเพาะปัสสาวะทำให้เกิดตะกอนสารอินทรีย์ในปัสสาวะ และนิ่วจะก่อตัวได้ง่ายขึ้น
                2. Calcium Oxalate Stones ในสุนัข นิ่วชนิดนี้พบได้บ่อยรองลงมา อยู่ที่ 41 – 50% ขณะที่ในแมวพบ 40-49% ของนิ่วทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้นิ่วที่พบจากไตและท่อไตของแมว พบว่า 70% เป็นนิ่วชนิดนี้

สุนัข พันธุ์ที่พบได้บ่อย ได้แก่
                - Miniature and Standard Schnauzer
                - Miniature Poodle
                - Bichon Frise
                - Lhasa Apso
                - Yorkshire Terrier
                - Shih Tzu
แมว พันธุ์ที่พบได้บ่อย ได้แก่
                - Burmese
                - Persian
                - Himalayan
                กลไกในการเกิดนิ่วชนิดนี้ยังไม่เป็นที่แน่ชัด แต่พบว่าการเพิ่มขึ้นของ Calcium ในปัสสาวะ และการได้รับ Oxalate เป็นจำนวนมากอาจมีส่วนเกี่ยวข้อง
                3. Urate stones ในสุนัขเชื่อว่าเกิดได้จาก 2 กลไก 1. เกี่ยวข้องกับการเป็นโรค Portosystemic shunt ทำให้มีการขับผลึกของ Ammonium biurate crystals มากขึ้นผิดปกติ  2. ในสุนัขพันธุ์ Dalmatian จะมีการขนส่ง uric acid ผ่านตับที่ผิดปกติ ซึ่งนิ่วเหล่านี้ไม่พบในภาพถ่าย X-ray แต่ตรวจพบได้ด้วย Ultrasound
                4. Cystine Stones อาจเกิดจากการขับ Cystine ในปัสสาวะที่มากผิดปกติ จากความผิดปกติในการดูดซึมของท่อไต เป็นความผิดปกติที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม หรือการมีความเข้มข้นของ Cystine สูงในปัสสาวะร่วมกับภาวะปัสสาวะเป็นกรด ก็สามารถเหนี่ยวนำให้เกิดนิ่วชนิดนี้ได้ พบได้บ่อยในสุนัขเพศผู้ พันธุ์ Dachshunds อายุ 3-6 ปี พบได้ยากภายใต้ภาพ X-ray แต่ตรวจพบได้ด้วย Ultrasound
                5. Silicate stones กลไกการเกิดของนิ่วชนิดนี้ยังไม่เป็นที่แน่ชัด แต่การกินอาหารที่มี silicate silica acid และ magnesium silicate อาจมีส่วนเกี่ยวข้อง หรืออาจเกี่ยวกับการได้รับ comgluten และ soy bean hull สุนัขพันธุ์ที่มักพบ ได้แก่
                - German Shepherds
                - Old English Sheep dog
                - Golden and Labrador Retrievers

 

การรักษา
                การรักษาทางยา – นิ่วของ Struvite อาจละลายได้ด้วยอาหารสูตรสุนัขโรคนิ่ว ซึ่งถูกออกแบบมาเฉพาะเพื่อการสลายนิ่วชนิดนี้ แต่นิ่ว Calcium oxalate, urate, cystine และ silicate ไม่สามารถละลายได้ และต้องรักษาโดยทำการผ่าตัดเท่านั้น
                การรักษาทางยาในกรณี นิ่วเกิดการอุดตัน (Urinary obstruction) เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการรักษาทันที หากไม่สามารถนำนิ่วที่อุดตันออกได้ขณะนั้น ต้องทำการเจาะดูดน้ำปัสสาวะด้วยเข็ม จากกระเพาะปัสสาวะ (Cystocentesis) เพื่อระบายปัสสาวะ
                การรักษาด้วยการผ่าตัด ขึ้นกับตำแหน่งของก้อนนิ่วที่ตรวจพบ หากเป็นบริเวณกระเพาะปัสสาวะ ต้องเปิดผ่าตัดที่กระเพาะปัสสาวะ (Cystotomy) หรือหากเป็นที่ท่อปัสสาวะส่วนปลายอาจใช้การเปิดผ่าท่อปัสสาวะส่วนปลาย (Urethrotomy) แต่ในบางครั้งอาจใช้การทำทางเปิดระบายปัสสาวะที่ตำแหน่งอื่นขึ้นมาใหม่แทน (Urethrostomy) ซึ่งมักทำในสัตว์เพศผู้ที่เกิดนิ่วอุดตันในท่อปัสสาวะขึ้น
                การใช้เลเซอร์ (Laser lithotripsy) ใช้กล้อง endoscope และ laser โดยอาจสอดอุปกรณ์ผ่านท่อปัสสาวะส่วนปลาย หรือเปิดแผลผ่าตัดเล็กๆ ที่กระเพาะปัสสาวะแล้วสอดอุปกรณ์เข้าไป ซึ่งวิธีการนี้เหมาะแก่การใช้ในนิ่วทางเดินปัสสาวะส่วนปลาย และนิ่วในกระเพาะปัสสาวะปริมาณน้อยๆ มักทำในสุนัขตัวผู้ขนาดเล็ก
                นิ่วที่เกิดขึ้นภายในไต ต้องใช้วิธีการเอาผ่าตัดเข้าไปเอาก้อนนิ่วออกจากไต (Nephrotomy) ส่วนนิ่วในท่อไต อาจทำให้เกิดการอุดตัน แก้ไขโดยผ่าเข้าไปนำออกเช่นกัน (Ureterotomy) นอกจากนี้อาจใช้วิธีการ Ureteral stenting ซึ่งทำให้ปัสสาวะผ่านจากไตไปสู่กระเพาะปัสสาวะได้โดยเลี่ยงจุดที่อุดตันนั้น หรืออาจใช้วิธี Subcutaneous ureteral bypass (SUB)

การดูแลหลังผ่าตัด
                การดูแลขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่พบนิ่ว และวิธีการที่ใช้แก้ไข แต่โดยรวมควรงดกิจกรรมหนักเป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ควรใส่ปลอกคอกันเลีย (Elizabeth collar) และคอยระมัดระวังท่อสวนปัสสาวะที่อาจสวนไว้ชั่วคราวหลังผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อน
                - เกิดภาวะไตวาย อาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันแทรกซ้อนได้ โดยเฉพาะในสัตว์ที่มีภาวะนิ่วอุดตันทางเดินปัสสาวะ โดยภาวะนี้อาจกลับมาเป็นปกติ หรือไม่ก็ได้ (อัตรารอดชีวิต 20 – 60%)
                - ปัสสาวะมีเลือดปน สามารถพบ 1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัด เป็นปกติ
                - ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
                - การกลับมาเป็นนิ่วซ้ำ อาจเกิดจากการเอานิ่วออกไม่หมดขณะผ่าตัด หรือเกิดการก่อตัวขึ้นใหม่




การพยากรณ์โรค
                โดยส่วนใหญ่ (88%) แล้วพบผลการผ่าตัดในระยะยาวที่ดี แต่สามารถพบการกลับมาเป็้นได้บ่อยเช่นกัน โดยเฉพาะในสุนัข เป็นได้ นิ่วชนิด Struvite พบกลับมาเป็น 21% ในสุนัข และ 2.7% ในแมว นอกจากนี้ในสุนัขนิ่ว Calcium oxalate พบกลับมาเป็นถึง 50% ภายในระยะเวลา 3 ปี ในแมวพบเพียง 7% และนิ่ว Urate calculi พบการกลับมาเป็นในสุนัข 33% ในแมว 13% หากแก้สาเหตุโน้มนำได้อาจจะลดอัตราการกลับมาได้เช่นกัน โดยอาจใช้การปรับพฤติกรรม ปรับอาหารให้เหมาะกับนิ่วแต่ละชนิด เช่น
                - การเพิ่มปริมาณการกินน้ำ
                - ลดน้ำหนัก
                - ปรับอาหารให้เหมาะสม (ร่วมกับการปรับ pH ในปัสสาวะ)
                - ให้ยารักษาการติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะให้หายขาด
                หากใช้การรักษาด้วยการปรับอาหาร และใช้ยาช่วยในการสลายนิ่ว ไม่ได้มีการผ่าตัด ควรได้รับการตรวจเฝ้าระวัง ทุก 3-6 เดือน

 

การป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
                Struvite stones ควรกินอาหารสูตรเฉพาะโรคและควรรักษาโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่อาจเป็นร่วมด้วยให้หาย
                Calcium oxalate stones ควรกินอาหารสูตรเฉพาะโรค
                Cystine stones ควรกินอาหารสูตรเฉพาะโรคและอาจมีการตรวจวัด pH ของปัสสาวะ ให้อยู่เกิน 7.5 โดยอาจให้อาหารเสริมเพื่อปรับ pH ในปัสสาวะร่วมด้วย
                Urate stones ควรกินอาหารสูตรเฉพาะโรค นอกจากนี้สัตว์ที่เป็นโรค Portosystemic shunts ควรรักษาโรคนี้ด้วยยาหรือการผ่าตัดด้วย ในสุนัขพันธุ์ Dalmatians อาจใช้ยาที่ช่วยปรับการทำงานของตับร่วมด้วย นิ่วชนิดนี้สามารถป้องกันได้ถึง 80% ในสุนัข และ 95% ในแมว
                Silicate stones ควรกินอาหารสูตรเฉพาะโรค ควรเลี่ยงอาหารที่มี silicate ปริมาณมาก