เนื้องอกข้างก้นในสุนัข (Perianal tumor in dogs)

ภาพรวม
                เนื้องอกข้างก้นของสุนัขมักเกิดจากกลุ่มของต่อม 2 ชนิด ในบริเวณนี้ ได้แก่
  1. Apocrine anal sac gland

 2. Perianal gland

                1. ต่อมก้น (Apocrine anal sac gland) มีลักษณะเป็นต่อมคู่ อยู่สองฝั่งซ้าย และขวา ของรูก้น (anus) ต่อมนี้จะผลิตของเหลวสีน้ำตาล มีกลิ่นเฉพาะตัว ซึ่งจะปล่อยออกมาปริมาณเล็กน้อยขณะอุจจาระ ซึ่งเชื่อกันว่ามีไว้บอกอาณาเขต
                เนื้องอกของต่อมก้น เป็นปัญหาที่รุนแรง แต่พบได้ไม่บ่อยนัก ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ Apocrine gland adenocarcinoma พบได้ประมาณ 17 % ของเนื้องอกบริเวณข้างก้น และ 2% ของเนื้องอกผิวหนังในสุนัข พบได้ยากในแมว อายุเฉลี่ยที่พบคือ 10 ปี (ช่วง 5-15 ปี) พบได้บ่อยในสุนัขเพศเมีย

                เนื้องอกชนิดนี้มักมีการแพร่กระจาย (metastasis) พบลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณ sublumbar และลามเข้าไปในเนื้อเยื่อรอบข้าง หรืออาจพบลามไปอวัยวะอื่นที่อยู่ไกล เช่น ตับ ปอด ม้าม ไต หรือกระดูก (อัตราการแพร่กระจาย 36 - 96%) นอกจากนี้ 27 - 53% ของสุนัขที่มีปัญหานี้ จะมีภาวะแคลเซียมในเลือดสูง (hypercalcemia) ร่วมด้วย ซึ่งอาจโน้มนำให้เกิดภาวะไตวายตามมา
                พบได้ทุกพันธุ์แต่พันธุ์ที่พบบ่อยคือ กลุ่มพันธุ์      Spaniels อายุเฉลี่ยที่พบคือ 10 ปี เนื้องอกนี้พบได้ยากมากในแมว

อาการ
                อาการสามารถมีได้หลากหลาย เช่น
                - มีก้อนบวมบริเวณข้างก้น มักมีลักษณะแข็ง ยึดแน่น อาจมีแผลปะทุร่วมด้วย โตขึ้นอย่างรวดเร็ว
                - การคลำเจอก้อนขณะล้วงตรวจก้น
                - ท้องผูก จากการที่ต่อมน้ำเหลือง sublumbar เกิดการขยายจนเบียดช่องเชิงกรานทำให้อุจจาระผ่านออกได้ยากขึ้น
                - เจ็บปวดขณะขับถ่าย
                - อุจจาระมีเลือดปน
 นอกจากนี้อาจพบอาการของภาวะไตวาย จากภาวะแคลเซียมในเลือดสูง
                - กินน้ำเยอะ
                - ปัสสาวะเยอะ
                - อาเจียน
                - ซึม เบื่ออาหาร

การวินิจฉัย
                นอกเหนือจากการตรวจร่ายกายพื้นฐานแล้ว รวมถึงการล้วงก้นตรวจ อาจมีการตรวจอื่นๆเพิ่มเติม เพื่อดูสภาวะโดยรวมของสัตว์ และการแพร่กระจายของเนื้องอก
                - ตรวจเลือด ตรวจค่าความสมบูรณ์ของเลือด ค่าเคมีในเลือด ค่าไต และค่าแคลเซียมในเลือด
                - X-ray ช่องอก เพื่อตรวจหาการแพร่กระจายของเนื้องอก และสภาวะของปอดและหัวใจ
                - Ultrasound ช่องท้อง เพื่อตรวจหาการแพร่กระจายของเนื้องอก การขยายตัวของต่อมน้ำเหลือง
                - การเจาะเก็บเซลล์ตัวอย่าง เพื่อแยกระหว่างการติดเชื้อ การอักเสบ และเนื้องอก
                - CT scan เพื่อดูการแพร่กระจายของเนื้องอก

การรักษา
                การผ่าตัดถือเป็นการรักษาหลักของโรคนี้ เนื่องจากถือเป็นวิธีเดียวที่มีผลต่อการรอดชีวิตของสัตว์ที่เป็นโรคนี้ แต่การตัดเลาะเนื้องอกออกให้กว้าง (อย่างน้อย 1-3 cm) ทำได้ยากเนื่องจากติดกับลำไส้ตรง และรูก้น ดังนั้นหากเป็นเนื้องอกก้อนใหญ่และต้องผ่าตัดเป็นวงกว้าง ต้องมีการดูแลพิเศษมากขึ้น
                หากมีต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องขยายขนาดร่วมด้วยควรจะทำการผ่าตัดนำออกด้วย ซึ่งอาจทำในครั้งเดียวกันกับการวางยาผ่าตัดนำก้อนเนื้องอกที่ก้นออก การผ่าตัดนี้อาจช่วยลดอาการท้องผูกได้เช่นกัน
                หากมีภาวะไตวาย หรือแคลเซียมในเลือดสูงร่วมด้วยควรทำการรักษาทางยา และให้สารน้ำ เพื่อปรับสภาพให้พร้อมก่อนการผ่าตัด
                หลังจากการผ่าตัด อาจมีการให้เคมีบำบัดหรือฉายแสงร่วมด้วย โดยการใช้วิธีการทั้งหมดนี้พบว่าได้ผลดีที่สุด (การผ่าตัดมีผลมากที่สุด)

 

2. Perianal gland เป็นต่อมที่อยู่ในชั้นผิวหนัง รอบๆ รูก้น โคนหาง หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ และมีเล็กน้อยตามลำตัวของสุนัข (ไม่พบในแมว) เนื้องอกของต่อมนี้ มี 2 แบบคือ แบบเนื้อร้าย(Perianal gland adenocarcinoma) และ เนื้องอกธรรมดา (Perianal gland adenoma)
                2.1 เนื้องอกธรรมดา (Perianal gland adenoma) พบเป็น 58 – 96% ของเนื้องอกข้างก้นในสุนัข และ 5 – 18% ของเนื้องอกผิวหนังในสุนัข เนื้องอกชนิดนี้เกี่ยวข้องกับฮอร์โมน มักพบในสุนัขเพศผู้ยังไม่ทำหมัน (แต่สามารถพบในเพศผู้ทำหมันแล้ว และเพศเมียที่ทำหมันแล้วได้เช่นกัน) อายุเฉลี่ยที่พบ คือ 10 ปี สายพันธุ์เสี่ยงได้แก่
                -Cocker Spaniels
                - Beagles
                - Bulldogs
                - Samoyeds
                เนื้องอกชนิดนี้มักไม่พบการแพร่กระจาย โตค่อนข้างช้า อาจมีแผลหลุมร่วมด้วยได้

 

                2.2 เนื้องอกแบบเนื้อร้าย (Perianal adenocarcinoma) พบได้น้อยกว่า พบเป็น 3 – 21% ของเนื้องอกข้างก้น พบได้ทั้งในสุนัขเพศผู้และเพศเมีย  ที่ทั้งทำหมันแล้วและยังไม่ได้ทำหมัน (ไม่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมน) พบได้ในทุกพันธุ์ แต่มักพบในพันธุ์ใหญ่มากกว่า โดยทั่วไปลักษณะอาจคล้ายกับ Perianal gland adenoma แต่มักจะโตเร็วกว่า แข็งกว่า ขนาดใหญ่กว่า และยึดเกาะกับเนื้อเยื้อด้านล่าง อาจพบแผลหลุมบนก้อนร่วมด้วย นอกจากนี้พบการแพร่กระจายได้ถึง 15%  และมักพบกลับมาเป็นซ้ำอีกหลังผ่าตัดเอาออก อวัยวะที่มักพบแพร่กระจายไปได้แก่ ต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง (sub lumbar lymph nodes) ปอด ตับ ไต และกระดูก
 
การวินิจฉัย
                ตรวจเช่นเดียวกับใน Apocrine gland adenocarcinoma 
                สามารถแยกจากเนื้องอกแบบธรรมดา (Perianal gland) โดยการดูการตอบสนองหลังผ่าตัดทำหมัน (โดยทั่วไปจะไม่ลดขนาดลงหลังทำหมันเหมือนกับใน Perianal adenoma)
                การตรวจชิ้นเนื้อ (Biopsy) อาจทำได้ยากในการแยก Perianal gland adenoma และ adenocarcinoma

การรักษา              

                - ทำหมัน (สุนัขเพศผู้) มักพิจารณาทำในกรณีเป็นก้อนเล็ก พบว่าทำให้ก้อนเนื้อยุบลงไปได้ แต่หากก้อนใหญ่มากอาจจะยุบแค่บางส่วน (เฉพาะใน Perianal adenoma)
                - การผ่าตัดนำก้อนเนื้อออก โดยทั่วไปพิจารณาทำใน ก้อนเนื้อที่มีขนาดใหญ่และมีแผลหลุมร่วมด้วย ในสุนัขเพศผู้ที่ทำหมันแล้ว และในสุนัขตัวเมีย  นอกจากนี้อาจพิจารณาทำหลังจากผ่าตัดทำหมัน (เพศผู้) แล้วก้อนเนื้อขนาดไม่ลดลงหรือยังมีขนาดใหญ่อยู่
                ในกรณีเป็น Perianal adenocarcinoma ต้องทำการผ่าตัดเป็นวงกว้างกว่า ใน adenoma (wide margin)
                - การฉายแสง ได้ผลดีในราย Perianal adenoma (70% พบขนาดเล็กลงในระยะเวลามากกว่า 1 ปี)
ส่วนใน Perianal adenocarcinoma พิจารณาฉายแสงร่วมด้วยในกรณีที่ไม่สามารถผ่าได้เป็นวงกว้าง (wide margin) หรือไม่สามารถผ่านำก้อนเนื้อออกได้หมด (47% พบมีชีวิตรอดนานกว่า 1 ปี) แต่หากโรคมีการลุกลามไปมาก อาจไม่ได้ผลเช่นกัน

การดูแลหลังผ่าตัด
                - ควรใช้ปลอกคอกันเลีย (Elizabeth collar) อย่างน้อย 10-14 วัน เพื่อป้องกันการเลียแผล
                - ควรได้รับยาที่ทำให้อึนิ่ม จนกว่าจะหายบวม
                - งดกิจกรรมหนักเป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
                - แผลผ่าตัดติดเชื้อ แผลแตก
                - ถ่ายอุจจาระกะปริดกะปรอย หรืออุจจาระมีเลือดปน (พบได้ 33%) อาการนี้มักเป็นแค่ชั่วคราว มักพบในรายที่ผ่านำก้อนเนื้อขนาดใหญ่ออก
                - ภาวะไตวาย
                - ปัสสาวะกะปริดกะปรอย ซึ่งอาจเกิดจากการที่ทำการผ่าตัดต่อมน้ำเหลือง sublumbar ออก อาจไปทำให้เกิดความเสียหายต่อเส้นประสาทที่ควบคุมกระเพาะปัสสาวะ

การพยากรณ์โรค
                ในรายที่เป็นเนื้องอก Apocrine gland adenocarcinoma ขึ้นกับรูปแบบการรักษา ขนาดของก้อนเนื้อ และภาวะแคลเซียมในเลือดสูง การมีต่อมน้ำเหลืองขยายร่วมด้วย ในภาพรวมพบระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ยอยู่ที่ 16-18 เดือน หากรักษาด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว (ทั้งตัดและไม่ได้ตัดต่อมน้ำเหลืองออก) พบระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 7.9 – 16.6 เดือน และหากตัดต่อมน้ำเหลือง sublumbar ที่เนื้องอกมีการแพร่กระจายไป พบระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 20.6 เดือน และหากใช้ chemotherapy ร่วมด้วยระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ยอยู่ที่ 20 เดือน และหากใช้การผ่าตัด ร่วมกับ chemotherapy และ radiation therapy พบระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ยอยู่ที่ 32 เดือน แต่ประมาณ 50% จะเกิดผลข้างเคียงจากการได้รับ radiation  
                การรักษาโดยใช้วิธีการผ่าตัดร่วมกับเคมีบำบัดพบ ระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย (584 วัน) นานกว่าการให้ เคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว (212 วัน)
                โดยรวมหากก้อนเนื้อมีขนาด มากกว่า 10 cm พบ ระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ยสั้นกว่า (292 วัน) ในรายที่ก้อนเนื้อมีขนาดเล็กกว่า (584 วัน)
                นอกจากนี้หากตอนมีการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่โตเหล่านี้ออกสามารถลดการเกิดภาวะท้องผูกที่อาจเป็นตลอดชีวิตได้ และการพบโรคแต่เนิ่นๆทำให้มีโอกาสรอดชีวิตมากขึ้น และเนื้องอกชนิดนี้พบการกลับมาเป็นได้ 7 - 45%
                Perianal adenoma มีพยากรณ์โรคที่ดี (พบการกลับมาเป็นน้อยกว่า 10%) แต่หากพบการกลับมาของเนื้องอก ควรทำ biopsy เพื่อแยกกับ adenocarcinoma
                ส่วน Perianal adenocarcinoma การพยากรณ์โรคขึ้นกับขนาด และ การลุกลามของเนื้องอก หากทำการผ่าตัดออกในขณะที่ก้อนยังมีขนาดเล็กกว่า 5 cm  ไม่มีการยึดเกาะกับเนื้อเยื่ออื่น  และสามารถผ่าตัดออกได้เป็นวงกว้าง (wide margin) 60% จะไม่พบการกลับมาเป็นอีกในระยะเวลา 2 ปี