เนื้องอกผิวหนังชนิด Mast cell (Mast cell tumor)

ภาพรวม
                Mast cell tumor   เป็นเนื้องอกผิวหนังที่พบได้บ่อยที่สุดของสุนัข (14-21% จากทั้งหมด) ที่อายุเฉลี่ย 7.5-9 ปี และเป็นอันดับสองในแมว ปรกติเซลล์นี้จะมีถุงเก็บสาร (granules) เก็บสารที่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาการอักเสบอยู่หลายชนิด ซึ่งสามารถเหนี่ยวนำให้เกิดการอักเสบ บวม ได้  พบได้บ่อยในสุนัขพันธุ์
                - Boxer
                - Boston terriers
                - Pug
                - Bull terriers
                - Fox terriers
                - Labrador retrievers
                - Golden retrievers
                - Beagle
                - Schnauzers
                - Weimaraners
                - Chinese Shar-Peis
                - Rhodesian Ridgesbacks
                - German Shepherd
                - English Springer Spaniels
                - Australian Cattle Dogs
                - West Highland White Terriers
                - Border Collies
                - Cavalier King Charles Spaniels

                เนื้องอกชนิดนี้พบที่ชั้นผิวหนัง หรือชั้นใต้ผิวหนัง (ส่วนใหญ่) ตำแหน่งบนตัวที่พบบ่อย ได้แก่
                - ลำตัว 42 – 65%
                - ขา 2 – 43%
                - หัวและคอ 10 – 14%
                สามารถพบได้ในตำแหน่งอื่นๆ เช่น ช่องท้อง (อวัยวะภายใน) โดยจะรุนแรงกว่าบนผิวหนัง (มักแพร่กระจายมาจากผิวหนัง) นอกจากนี้ยังพบได้ใน ช่องปาก เยื่อบุตา ท่อไต กระดูกสันหลัง รวมถึง ในเลือด (พบยากมาก)
                สาเหตุโน้มนำยังไม่เป็นที่แน่ชัด แต่อาจจะมีหลายปัจจัยร่วมกัน เช่น เกิดการอักเสบอย่างเรื้อรัง รวมถึงพบในสายพันธุ์ที่มีความเสี่ยง

 

อาการ
                อาการที่พบจะสอดคล้องกับระดับการลุกลามของโรค อาจพบได้ตั้งแต่ก้อนขนาดเล็กไม่ยึดเกาะกับเนื้อเยื่อด้านล่าง รอบข้างไม่มีการอักเสบ ไปจนถึงพบก้อนขนาดใหญ่ โตเร็ว มีแผลปะทุ (High grade) หรือก้อนบวม ไม่มีแผลปะทุ ไม่มีขน (มักจะรุนแรงกว่า) โดยมากมักจะพบเป็นก้อนเดี่ยว และอาจพบเป็นหลายก้อนหรืออาจขึ้นใหม่ในระยะเวลาใกล้กัน (25%) มะเร็งชนิด Mast cell นี้ อาจมีลักษณะของการเกิดการปล่อยสารภายใน granule ของ mast cell ออกมา (Mast cell degranulation)  เช่น
                - ก้อนเนื้อก้อนเดิมมีการเปลี่ยนขนาด เล็กบ้าง ใหญ่บ้าง
                - ก้อนเนื้อมีลักษณะบวมน้ำ แดง
                - มีการอักเสบรอบๆ ก้อนเนื้อ และตัวก้อนเนื้อเอง
นอกจากนี้อาจมีผลต่อระบบอื่นจากสารที่หลั่งออกมา ทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหาร (พบ 35- 83%) มีอาการเช่น
                - อาเจียน
                - ซึม เบื่ออาหาร
                - อุจจาระมีเลือดที่ย่อยแล้วปน (melana)
                - โลหิตจาง
                - ปวดท้อง
                ระดับของโรค (grade) และการพยากรณ์โรคอาจทำได้ไม่แน่ชัดจนกว่าจะตัดชิ้นเนื้อเพื่อทำการตรวจวิเคราะห์
                ขนาดของก้อนเนื้องอกพบได้หลากหลายขึ้นกับระดับการอักเสบ และการปล่อยสารจากเซลล์ (degranulation) สารนี้ประกอบไปด้วย histamine, proteolytic enzymes, vasodilatory substance โดยสารเหล่านี้จะไปทำให้เกิดการระคายเคือง การอักเสบ และบวมต่อเนื้อเยื่อรอบข้าง นอกจากนี้สารเหล่านี้ยังทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหาร ทำให้มีอาการทางระบบอาหารตามที่กล่าวไปได้อีกด้วย

 

การวินิจฉัย
                การวินิจฉัยอาจทำได้โดยการใช้เข็มเก็บตัวอย่าง (แต่ไม่สามารถใช้ยืนยันผลได้แน่นอน) โดยจะพบเซลล์ที่เป็นลักษณะเฉพาะ แต่การระบุ grade ของเนื้องอกจะทำได้เมื่อทำการผ่าตัดนำชิ้นเนื้อออก และส่งตรวจวิเคราะห์ต่อไป
                การแพร่กระจายของเนื้องอก มักลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงก่อน จากนั้นอาจลามเข้าไขกระดูกและอวัยวะภายใน เช่น ตับ ม้าม ปอด หรือ ผิวหนังบริเวณอื่นต่อไป
                นอกจากนี้ ยังมีการเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อจากบริเวณที่เนื้องอกอาจลามไป เช่น ต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง อวัยวะภายใน อาจจำเป็นในการระบุ stage ของโรค รวมถึงการ Ultrasound ช่องท้อง การ X-ray ช่องอก เช่นกัน

 

การรักษา
                การผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาหลักที่แนะนำใน เนื้องอกระยะแรก grade 1 - 2 และควรตัดเนื้อเยื่อออกเป็นวงกว้างรอบก้อนเนื้องอกเพื่อลดโอกาสเซลล์เนื้องอกตกค้าง (อย่างน้อย 2 cm)  ส่วน grade 3 อาจใช้การผ่าตัดร่วมกับ เคมีบำบัด และ ฉายแสง ร่วมด้วย
                ก่อนการผ่าตัด การรักษาทางยาอาจมีความจำเป็น เช่น การให้ steroids, anti-histamine และ histamine blocker เพื่อลดการอักเสบและลดผลข้างเคียงจากเนื้องอกนี้ก่อนทำการผ่าตัด
                นอกจากนี้การฉายแสง และเคมีบำบัด อาจพิจารณาใช้ร่วมการรักษาเป็นรายไป โดยการเลือกการรักษาขึ้นกับ ระดับความรุนแรงของมะเร็ง และความสามารถในการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออก (หากขึ้นในตำแหน่งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้หรือ ผ่าตัดออกได้ไม่หมด)

 

การพยากรณ์โรค
                สุนัขพันธุ์ Boxer และ Pugs มีโอกาสที่จะเป็นเนื้องอกชนิดนี้แบบ low grade มากกว่าพันธุ์อื่น ซึ่ง grade ของโรคนี้เป็นปัจจัยสำคัญในต่อการพยากรณ์โรค การแบ่ง grade พิจารณาตาม
                - การลุกลามไปผิวหนังหรือเนื้อเยื่อข้างเคียง
                - จำนวนเซลล์ที่กำลังแบ่งตัว
                - เซลล์ที่รูปร่างผิดปรกติ
                - โครงสร้างภายในเซลล์
                การแบ่ง grade บอกถึง โอกาสการแพร่กระจายของมะเร็ง การพยาการณ์โรค และแผนการรักษาต่อเนื่อง
ปัจจัยอื่นๆในการพยากรณ์โรค ได้แก่
                - สายพันธุ์
                - อาการที่แสดงออก
                - ตำแหน่งของเนื้องอก
                - ระดับ (stage) ของเนื้องอก
                - การผ่าตัดสามารถเอาเนื้อเยื่อรอบก้อนเนื้องอก ออกไปเป็นวงกว้างได้หรือไม่
แบ่งได้รวมๆดังนี้

·         Grade 1 เซลล์มะเร็งสามารถแยกชนิดได้อย่างชัดเจน (พบ 21 – 36%) มีอัตราการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองหรืออื่นๆ 2-7% ระยะเวลาการรอดชีวิตเฉลี่ยมากกว่า 1,300 วันหลังผ่าตัด

·         Grade 2 เซลล์มะเร็งสามารถแยกชนิดได้ปานกลาง (พบ 43 – 66%) มีอัตราการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองหรืออื่นๆ 2 - 20% ระยะเวลาการรอดชีวิตเฉลี่ย 791- 1,426 วันหลังผ่าตัด

·         Grade 3 เซลล์มะเร็งไม่สามารถแยกชนิดได้ (พบ 6 – 25%) มีอัตราการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองหรืออื่นๆ 12 - 96% ระยะเวลาการรอดชีวิตเฉลี่ย 278 - 386 วันหลังผ่าตัด

                โดย grade 1-2 จัดว่าเป็น low grade และ 3 เป็น high grade (เป็นระบบการจำแนกคนละระบบกัน)  ระยะเวลาการรอดชีวิตเฉลี่ยของ mast cell tumor แบบ low grade  อยู่ที่ 690 – 1452 วัน ส่วนของ high grade อยู่ที่ 110 – 208 วัน  mast cell tumor ที่เริ่มมาจากเนื้อเยื่อชั้นใต้ผิวหนัง มักจะเป็น grade 2 ซึ่งมีการพยากรณ์โรคดีกว่า เนื้องอกที่เริ่มจากชั้นผิวหนังที่มักมี grade ที่สูงกว่า  
                ส่วนในรายที่เกิด Mast cell tumor ที่อวัยวะภายในตั้งแต่แรกมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี 39% พบระยะเวลาการรอดชีวิตเฉลี่ย 30 วัน
                นอกจากนี้การตรวจพันธุกรรมอาจเข้ามามีส่วน โดยตรวจหา cellular growth factor (CD117) หรือ C-Kit mutation ซึ่งตัว C-Kit mutation เป็นความผิดปรกติที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมการแบ่งตัว และสภาพภายในเซลล์ โดยพบความผิดปรกตินี้ในรายที่เป็นมะเร็ง แบบ high grade ได้บ่อยกว่า และมักพบการกลับมาเป็นอีกหลังผ่าตัด พบการเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วของเซลล์มะเร็ง และ ระยะเวลาการรอดชีวิตสั้นลง กว่าตัวที่ไม่พบความผิดปรกตินี้ โดยพบ C-Kit mutation ได้ถึง 15-50% ของสัตว์ที่ป่วยเป็น mast cell tumor
               
               

 

Mast cell tumor ในแมว (Feline mast cell tumor)
                ในแมวจะแตกต่างจากสุนัข อัตราการพบอยู่ที่ 8 - 21% พันธุ์ที่พบบ่อยที่สุดคือ Siamese cat และตำแหน่งที่พบได้บ่อยที่สุด คือ หัวและคอ รองลงมาคือตามขา อายุเฉลี่ยที่พบคือ 8 – 10 ปี นอกจากนี้ mast cell tumor ที่พบบริเวณผิว ในแมว (หากมีหลายก้อน ระยะเวลาการรอดชีวิตเฉลี่ยจะอยู่ที่ 375 วัน ซึ่งสั้นกว่าที่เป็นก้อนเดี่ยว) มีอัตราการลุกลามน้อยกว่าในสุนัข บางส่วนอาจหายได้เอง อย่างไรก็ตามหากพบก้อนเนื้อต้องสงสัย ก็ควรพบสัตวแพทย์เพื่อประเมินอยู่ดี เพื่อประเมินสภาพ ระยะ การแพร่กระจายของเนื้องอก และผ่าตัด แต่หากเป็น mast cell tumor ในอวัยวะภายใน (visceral form) จะรุนแรงกว่า และมักพบที่ม้าม (ระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ย 12 - 19 เดือน ซึ่งสั้นกว่าของเนื้องอกบนผิวหนัง) และควรผ่าตัดนำม้ามออก หากเป็น visceral form จะมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่า และอาจมีอาการ เช่น
                - อาเจียน
                - น้ำหนักลด
                - ซึม เบื่ออาหาร
                และหากเป็นที่ลำไส้การพยากรณ์โรคจะแย่กว่า (ระยะเวลาการรอดชีวิตเฉลี่ยอยู่ที่น้อยกว่า 2 เดือน)
                การกลับมาขึ้นใหม่ของก้อนเนื้องอก 0 – 33% หลังผ่าตัด